Poate părea improbabil ca streptococul gâtului să fie o cauză a tulburării obsesiv-compulsive. Cu toate acestea, pentru prima dată, cercetările la scară largă care vin din Danemarca par să susțină această relație de cauzalitate.
fundal
Bacteriile sunt responsabile de între 5 și 10% din durerile în gât. Cel mai frecvent agent bacterian responsabil pentru durerea în gât este streptococii beta-hemolitici din grupa A (GAS sau „strep”).
În 1998, cercetătorii de la Institutul Național de Sănătate Mintală (NIHM) au observat că unii copii dezvoltă brusc tulburări obsesiv-compulsive, ticuri și alte simptome neuropsihiatrice după ce au fost infectați cu GAS și alte tipuri de bacterii și viruși. Aceste simptome au debut rapid și intensitate maximă în decurs de 24 până la 48 de ore.
De obicei, TOC începe mai treptat. În plus, prezentarea inițială a TOC poate fi ascunsă de luni de zile de un copil secundar anxietății sau jenării cu privire la îngrijorări și comportamente iraționale.
La început, NIMH a ales să își concentreze eforturile de cercetare inițiale pe asocierea dintre infecția streptococică și durerea în gât. Au venit cu o ipoteză de lucru intitulată Tulburări neuropsihiatrice autoimune pediatrice asociate cu infecții streptococice sau PANDAS.
Ipoteza PANDAS descrie modul în care infecția cu GABS poate provoca TOC printr-un proces autoimun.
Ipoteza PANDAS este controversată și, de ani de zile, a existat un sprijin limitat pentru aceasta, deoarece toate studiile care examinează relația dintre infecția streptococică, TOC și ticuri au implicat doar un număr mic de participanți.
Cu toate acestea, într-un număr din mai 2017 al Psihiatrie JAMA, Orlovska și co-autori detaliază un studiu amplu care examinează legătura dintre GAS - precum și alte tipuri de infecție - și TOC și ticuri. S-au uitat la înregistrările a peste un milion de copii danezi de peste 17 ani.
Diagnosticul PANDAS
Nu există niciun test de laborator care să diagnosticheze PANDAS. În schimb, un diagnostic de PANDAS se bazează pe un istoric detaliat și o examinare fizică.
Iată cele cinci criterii utilizate pentru diagnosticarea PANDAS:
- Prezența fie a TOC, a tulburării tic, fie a ambelor.
- Explozia la debutul TOC, ticuri sau ambele care are loc brusc și poate crește și scădea în urma infecțiilor streptococice ulterioare. Exacerbările ulterioare se prezintă în mod similar cu simptome dramatice.
- Debut între 3 ani și 11 ani (începutul pubertății). (Acest criteriu este arbitrar, iar adolescenții pot fi rar diagnosticați cu PANDAS.)
- Asocierea cu apariția bruscă a simptomelor care sugerează alte boli neuropsihiatrice, inclusiv dificultăți de concentrare, anxietate generală, umezire la pat, iritabilitate și regresie a dezvoltării.
- O asociere temporală cu o infecție streptococică trebuie stabilită fie prin cultura gâtului, fie prin teste de sânge (adică titruri crescute de anticorpi anti-GAS).
Coreea Sydenham, care are ca rezultat și mișcări rapide, involuntare, asemănătoare ticurilor, trebuie de asemenea exclusă pentru a diagnostica PANDAS. La fel ca PANDAS, coreea Sydenham și, mai general, febra reumatică au fundații autoimune și apar secundar infecției streptococice.
Cum apare PANDAS?
Genetica, dezvoltarea și imunitatea contribuie la dezvoltarea PANDAS:
- În primul rând, anumiți copii par susceptibili la PANDAS, iar acești copii pot împărtăși asemănări genetice cu cei care suferă de febră reumatică și coreea Sydenham.
- În al doilea rând, PANDAS are un caracter de dezvoltare, deoarece afectează de obicei copiii care nu au experimentat încă pubertatea, vârsta maximă fiind de 6 sau 7 ani.
- În al treilea rând, la fel ca în cazul coreei Syndenham, cei cu PANDAS au ipoteza de a dezvolta anticorpi care atacă celulele nervoase din creier.
Bacteriile streptococice sunt un organism rezistent și primordial care poate imita aspectul celular al diferitelor țesuturi ale corpului pentru a se sustrage sistemului imunitar al corpului.
Când GABS imită aspectul celulelor creierului, se crede că se formează anticorpi împotriva țesutului cerebral. Acești anticorpi ajung să atace ganglionii bazali și, în loc să provoace coreea Sydenham, duc la TOC, ticuri și așa mai departe.
Diagnosticul PANS
Deoarece este adesea greu de identificat o relație temporală exactă între infecția cu streptococ și TOC sau ticuri, în 2010, clinicienii și cercetătorii au extins clasificarea PANDAS astfel încât să se încadreze sub umbrela sindromului neuropsihiatric cu debut acut (PANS).
În loc de a lega în mod explicit diagnosticul doar de infecția streptococică, PANS este descrisă mai general prin apariția bruscă a TOC și poate fi asociată și cu infecția nestreptococică, inclusiv gripa și varicela (varicela). Mai exact, iată criteriile de diagnostic pentru PANS:
- Debutul brusc și dramatic al TOC
- Prezența concomitentă a două simptome neuropsihiatrice suplimentare similare cu cele observate la PANDAS
- Simptomele care nu pot fi mai bine explicate de o altă tulburare neurologică sau motorie, cum ar fi coreea Sydenham, lupusul sau tulburarea Tourette
În special, prin formularea diagnosticului PANS, acești medici și cercetători speră să faciliteze diagnosticul și tratamentul TOC cu debut brusc.
Relația dintre PANDAS și PANS este analogă relației dintre melanom și cancer. Cu alte cuvinte, la fel ca melanomul este un subset de cancer, PANDAS este un subset de PANS. De remarcat, diagnosticul PANS se bazează, de asemenea, pe un istoric detaliat și un examen fizic.
Cercetare nouă
Orlovska și colegii săi au examinat dosarele de pacienți danezi care se întind pe 17 ani (1996-2013) și reprezintă 1.067.743 copii (definiți ca fiind mai mici de 18 ani). Acest studiu este de departe cea mai puternică analiză a ipotezei PANDAS până în prezent, iar rezultatele susțin elemente fundamentale ale acestei ipoteze.
Iată o defalcare mai specifică a evidenței pacientului:
- 519.821 fete
- 547.922 băieți
- 638.265 de copii au primit un test streptococic
- 349.982 au avut cel puțin un test streptococic pozitiv
Cercetătorii au descoperit că copiii cu un rezultat pozitiv al testului strep au fost mai predispuși să prezinte tulburări mentale - în special, TOC și tic - în comparație cu acei copii fără un test strep.
Mai precis, copiii cu un test streptococos pozitiv au avut un risc cu 18% mai mare de a dezvolta orice tulburare mintală, un risc cu 51% mai mare de a dezvolta TOC și un risc cu 35% mai mare de a dezvolta tulburări de tic.
Cercetătorii au descoperit, de asemenea, că copiii care au avut o infecție non-streptococică a gâtului (adică testul streptococic negativ) prezintă, de asemenea, un risc crescut de tulburări mentale, TOC și tulburări ale ticului. Cu toate acestea, amploarea acestui risc a fost mai mică decât cea pentru infecția streptococică.
Cercetătorii au descoperit că, așa cum este definit de criteriile PANDAS, copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 11 ani au avut cel mai mare risc crescut de tulburări de TOC și de tic.
Potrivit cercetătorilor, rezultatele studiului susțin într-o oarecare măsură ipoteza PANDAS. În ceea ce privește infecția nestreptococică, aceștia scriu următoarele:
„Descoperirile noastre conform cărora riscul de tulburări mintale este doar puțin mai ridicat după o infecție a gâtului nestreptococic decât după o infecție streptococică sugerează că alți agenți infecțioși, posibil virali, sunt, de asemenea, legați de dezvoltarea tulburărilor TOC și tic. Această constatare ar putea susține în schimb conceptul recent propus de sindrom neuropsihiatric cu debut acut pediatric … Sindromul neuropsihiatric cu debut acut pediatric oferă o alternativă la PANDAS cu criterii de diagnostic mai largi; se consideră în primul rând că este o afecțiune postinfecțioasă, dar fără restricții la infecțiile streptococice. "
Tratament și prevenire PANDAS
Așa cum este descris în Fegin and Cherry’s Manual of Pediatric Diseases:
„Această tulburare propusă (PANDAS) este în prezent o ipoteză și rămâne un subiect controversat. Mai mulți autori cred în această tulburare ca entitate separată și recomandă tratament și profilaxie. Alții susțin că este doar o ipoteză și că dovezi suplimentare cu sunt necesare studii orb înainte de a recomanda tratamentul și prevenirea copiilor cărora li se pune un diagnostic de PANDAS. "
Cu alte cuvinte, unii experți consideră PANDAS (și PANS) ca o supoziție. Cu toate acestea, alții consideră diagnosticul PANDAS și îl vor trata în consecință.
Recomandări
De remarcat, NIMH recomandă anumite opțiuni de tratament pentru cei despre care se crede că au această afecțiune:
Copiii cu simptome obsesiv-compulsive legate de PANDAS vor beneficia de terapia cognitiv-comportamentală (TCC) și / sau de medicamente anti-obsesive. Studiile arată că cele mai bune rezultate sunt produse din combinația de CBT și un medicament SSRI (cum ar fi fluoxetină, fluvoxamină, sertralină sau paroxetină). Copiii cu PANDA par a fi neobișnuit de sensibili la efectele secundare ale ISRS și a altor medicamente, deci este important să „ÎNCEPEȚI MIC ȘI MEREȚI LENT !!” atunci când utilizați aceste medicamente.
Prin inițierea copiilor cu doze mici de medicamente psihotrope, numărul și severitatea efectelor secundare negative sunt minimizate. Dacă un copil ajunge să aibă efecte secundare negative în timpul tratamentului, doza trebuie scăzută imediat. De remarcat, medicamentele psihotrope nu trebuie oprite brusc, deoarece acest lucru ar putea fi periculos.
Antibiotice
NIMH subliniază că, dacă infecția cu streptococ este încă prezentă, cel mai bun tratament pentru PANDAS este antibioticele, inclusiv amoxicilina, penicilina, azitromicina și cefalosporinele. În cazul culturilor de gât pozitive, ar trebui să fie suficient un singur curs de antibiotice. Alte măsuri includ înlocuirea periuțelor de dinți și testarea membrilor familiei pentru streptococ pentru a limita riscul de reinfecție.
Pe baza unui număr mic de rapoarte de caz, unii clinici tratează pacienții care prezintă simptome de PANDAS cu antibiotice chiar și atunci când testele streptococice sunt negative. Această practică necesită investigații suplimentare.
Terapiile bazate pe imunitate, inclusiv schimbul de plasmă (adică, plasmafereza) și imunoglobulina intravenoasă, s-au dovedit, de asemenea, utilizate pentru tratarea eficientă a simptomelor legate de PANDAS.
Steroizi
Steroizii au fost, de asemenea, utilizați pentru a trata PANDAS. Cu toate acestea, rezultatele tratamentului cu steroizi sunt mixte, cu doar unele rapoarte de beneficii și alte rapoarte de agravare a ticurilor. În plus, steroizii trebuie utilizați doar pentru o perioadă scurtă de timp, deoarece pot fi periculoși atunci când sunt utilizați pe termen lung. În cele din urmă, pacienții cu PANDAS care primesc steroizi pot experimenta un efect de revenire, ceea ce duce la simptome PANDAS, care sunt chiar mai grave decât atunci când au început steroizii. Din aceste motive, steroizii nu sunt de obicei recomandați pentru tratament la copiii care au PANDAS.
De remarcat, uneori, un scurt tratament cu steroizi poate ajuta clinicienii să evalueze pacienții care vor răspunde la schimbul de plasmă și la imunoglobulina intravenoasă.
Într-o notă conexă, ghidul anterior de tratament se aplică în primul rând PANDAS nu PANS, deoarece PANS este un diagnostic mai nou, fără tratamente testate. Cu toate acestea, dacă PANS pare a fi declanșat de un agent infecțios, tratamentul infecției poate atenua simptomele TOC și ale altor simptome neuropsihiatrice. În plus, tratamentele care funcționează pentru PANDAS, cum ar fi terapiile bazate pe imunitate, precum și strategiile preventive, pot fi, de asemenea, utile atunci când se tratează simptomele legate de PANS.
În două mici studii clinice, tratamentul profilactic cu antibiotice sau tratamentul înainte de apariția infecției cu gât streptococic și a simptomelor PANDAS s-a dovedit eficient în prevenirea infecțiilor cu streptococ și reducerea recurențelor simptomelor PANDAS.
Mai exact, unii copii care au prezentat anterior simptome legate de PANDAS câteva luni pe an au experimentat mult mai puține exacerbări odată administrate antibiotice profilactice. Acești copii au fost tratați fie cu penicilină, fie cu azitromicină.
În mod analog, tratamentul cu antibiotice profilactice s-a dovedit util cu alte sechele streptococice care au origini autoimune, precum febra reumatică și coreea Sydenham, oferind astfel un sprijin suplimentar pentru această intervenție.